包皮环切术真的有必要做吗？

       过去总认为包皮环切术能给男子带来许多好处，如有利于防止手淫、防止性传播疾病的感染、防止男女两性生殖器官的恶性变（如男子的阴茎癌、前列腺瘤和女子的宫颈癌），也有利于日常的生殖器卫生，甚至对早泄还有治疗作用。以为例，新生儿的90％以上在出生后不久便要接受包皮环切术，伊斯兰教徒也盛行这一习俗。但医学界近年来对此提出置疑，包皮环切术真的必要吗？目前有越来越多的医生主张慎重对待此事，除非必要、或至少无害时才应实施这一手术。有人总结了就包皮问题前来进行性咨询的年轻男子的情况，结果发现真正的包茎并不多见，更多的是包皮过紧，而这些包皮过紧的患者并不存在局部的病理改变，也不是非采取外科手术治疗不可，所以手术就并非必要了。现在认为包皮环切术的指征应该是真性包茎和龟头或包皮反复感染者。而当前为人们所广泛接受的禁忌证包括：包皮过紧伴发性功能障碍，因恐惧情绪造成的"包皮过紧"。如果病人的问题（包皮过紧）是由严重的心理抑制（如阉割焦虑）所引起，那么就不要做包皮环切术。有些人勉强接受了手术，但事后发现它并未使他们的回避行为得到改善。医生应该认识到病人的某些心理抑制会以躯体症状的方式表达出来，但临床医生往往对躯体症状后面潜伏的心理危机缺乏认识和思想准备，他们只看到外科医生在处理包皮这类问题时的立竿见影的作用，却没有充分判断手术的利与弊。

    那么包皮过紧与包茎有何区别呢？

　　包皮过紧的包皮虽紧但有伸缩性，可以用手或在***过程中退缩，从而将龟头裸露出来。其机制是发育停滞，发病原因是心理抑制，如对生殖器探索的禁忌，害怕造成生殖器损伤，对性问题怀有羞怯或内疚感等。治疗原则应采取有利于纠正错误观念和消极心理抑制的体验疗法：如告之以科学的性知识、消除思想上的顾虑，进行牵拉包皮的训练指导，进行生殖器卫生的指导，某些情况下辅以心理治疗。

　　真性包茎的包皮很紧，没有伸缩性，不能以方法使包皮退缩并暴露龟头，多数伴有软组织病变，如各种原因所致的瘢痕，象感染（龟头炎、包皮炎）；在不卫生条件下施行的包皮环切术；皮肤病（如硬化性苔癣）等均可造成包茎。治疗必须施行外科干预，如包皮环切术，背部皮肤切开，某些情况下需进行包皮系带整形术。

　　包皮过紧是一种心身疾患，而非器质性疾病。如一位24岁的男子主诉只要包皮后缩就会产生严重疼痛，他回忆道这种疼痛从他能向后翻起包皮之时即已存在了。由于疼痛的存在使他很难保持性器官的卫生，从来不能把龟头暴露出来专业地清洗性器官。他所能耐受的只是用细细的水流向下冲洗龟头。在***时他能清楚地感受到包皮的状况，如在插入阴道之际包皮必须将龟头遮着起来，否则疼痛难忍；一旦平安进入之后，包皮的后缩就不会造成疼痛了；在***抽动过程中，他必须小心控制自己的活动，特别担忧阴茎从阴道内不慎脱出。刚上中学体检时，医生就说他的包皮太紧，当医生向上翻包皮时还流了少量血，这把他吓坏了。医生嘱咐他经常牵拉包皮。当念大学时医生建议他作包皮环切手术，但他在手术室里接受局部麻醉时又害怕起来，所以包皮环切术较终未能实施。

　　在这次咨询体检时未发现他的生殖器存在病理改变，所以他的主诉完全是心理因素造成的。病史中反映出他对阴茎插入动作的恐惧态度，其疼痛系心理性的。

　　年轻男性包皮过紧是很常见的，许多男孩在出生时包皮仅有很小的一个小孔，但到青春期后这种情形就很少见了。如果到了17岁仍存在包皮过紧，它并非总是器质性原因所致。几乎所有男孩在青春期都会无意或有意地牵拉自己的包皮，但也有一些男孩一直不敢牵拉包皮。包皮能够发育到成年状况是阴茎的各种活动的结果，包括生殖器的清洗习惯，或者在自娱和手淫的情况下的种种抚弄。

　　为什么有些男子拒绝进行牵拉包皮这种正常的发育过程呢？他们多数存在某种心理抑制，其病史特征包括缺乏有关性行为的科学知识，缺乏有关保持生殖器卫生的必要指导，他们接受的教育中充斥着对触摸生殖器的禁忌，他们害怕违背这一禁忌时会给生殖器造成损害。他们往往伴有与性觉醒过程有关的其他畏惧或内疚。对于这类心理抑制者的治疗原则是：使病人正确地面对他的问题，了解发病的原因，了解发育停滞的原因，获得应有的领悟，情愿进行牵拉包皮的练习，有时还需安排特殊的指导，以便使他们能逐步耐受对裸露包头的触摸。

　　临床上常见的包皮问题可以分为三组：

　　（１）初次***失败：多因包皮过紧引起疼痛，从而伴有畏惧和不安全感；有的还会出现自发性包皮破裂，出血令他们感到惊恐并停止了进一步的努力。这些人病程短，按上述原则咨询一次即可解决问题。

　　（２）多次***失败：病程较久，病情较复杂，病人多不愿直接提出性问题，常因不育而就诊，所以多曾默默忍受多年痛苦。究其原因有不少系女方阴道痉挛所致。治疗时间较长，需要伴侣参加，可采用不同性别的小组治疗。若女方存在阴道痉挛时，治疗重点转向女性。

　　（３）与生殖器有关的其他形形色色的问题：如主诉阴茎过小、裸露龟头太敏感、阴茎异常弯曲、对作为男子汉缺乏自信心、严重早泄、双方无高潮。体检无病理改变，也无包皮过紧。多数患者在青春期受父母的指导清洗龟头和包皮，但在他们的记忆中，这种出于卫生目的的任务是一件极不情愿的事。这些患者的心理负担较重，多为某些生殖器焦虑所困扰，甚至完全回避所有的性亲昵。遵循上述治疗仍能取得较好疗效，少数人需接受心理指导。

　　综上所述可以归纳一下他们的共同特点：

　　（１）没有接受过正规的性教育，缺乏必要的性科学知识，相反却被灌输了许多消极的违背性科学的谬误和偏见，又缺乏自信心和家人与朋友讨论有关性的问题。在他们的想象中成人性行为是一项很艰巨的任务，很多男子都会在这项考试中失败，生怕自己成为无能或低能男子。他们往往处孤僻，郁闷不乐无法摆脱。

　　（２）成长于过分严厉、充满压抑气氛的家庭，不能表达情感和感受，不鼓励亲昵和感情的共享，往往具有惊恐、悲愤、淡漠的感受，常常不能很好地表达这些感受。他们的身体好象在说话，往往具有使精神症状转变为躯体症状的趋势。在亲昵中共享情感对他们来说可能造成惊恐，男女关系会给他们造成打击，女性在他们眼中是陌生的人，害怕性表现不成功时受到藐视。一旦遇到挫折便会羞愧无比，感到无地自容。

　　（３）成长过程中不会体验他们的身体，特别是生殖器。他们总不能摆脱对性表达和性乐趣追求的内疚，完全抑制对生殖器的探究，生怕突破禁忌带来损害，内疚与畏惧造成的过分焦虑使得他们的包皮始终保持在青春期前的状态。

　　处理原则

　　既然病因有共同点，那么处理也应有共同的原则。先是了解广泛的性既往史，大多数病人从未想到他们过去的生活史会与此有关，因为从没有人如此过问过这些问题。

　　体检当然也很重要，许多病人往往主动要求检查，因为他们的问题表现为躯体症状。体检时应利用病人自己的身体为模式进行指导，传授有关的性知识和消除顾虑永远是治疗的起点。

　　目的是使包皮扩展到成人大小和克服对接触生殖器的恐惧。性回避的牵拉练习是简单易学的，也容易给以恰当解释，但病人往往忘记这方面的指导，所以给病人准备一定的书面材料是有益的。克服对练习的阻力和抵触情绪要求细致耐心的劝说和鼓励。有些深在的内心冲突和严重的焦虑往往需要更多的心理指导或治疗。以强调个人卫生为目的来激发病人接受治疗常可避免与其反性的意识相冲突。

　　当病人具有稳定的伴侣关系时，治疗中可加入性感集中训练的内容。要求他们克服在性活动中控制自己情感和感受的作法，一定要放松或放纵自己，全身心地投入。当其低能感因沉溺于大男子主义而害怕女性性行为时，改变其性观念势在必行。如果个案治疗较为困难，小组治疗可能有助于打破其僵化和顽固的阻抗。